Indicações de Endarteréctomia ou Stent de Carótidas

Volta

    O ICTUS ou acidente vascular cerebral (AVC) representa nos Estados Unidos a terceira causa de morte e a primeira causa de invalidez, com uma incidência de aproximadamente 500.000 casos/ano. A taxa de incidência do ICTUS oscila entre 100 a 300 casos por 100.000 habitantes/ano dependendo do estudo e do país de origem, (sendo mais alta na Tailândia e no Japão). Pelo menos 20 a 30% dos casos de AVC têm como causa básica a doença das carótidas extras cranianas, com predominância da arteriosclerose.

    A abordagem cirúrgica dos vasos extracranianos têm como meta a resolução dos sintomas neurológicos e a prevenção dos métodos clínicos mais eficazes para tratar e prevenir o desenvolvimento do AVC isquêmico na patologia carotídea estenosante e em face da importância desta patologia, dos seus riscos, dos seus custos sociais é que a cirurgia veio definitivamente com segurança e eficácia a contribuir decisivamente na redução desses custos como um todo.

    Numa estimativa de 1993 indica-se que nos E.E.U.U. o custo total do Ictus/Ano é de US 30.000, sendo US 17.000, relacionados com custos diretos e US13.000 com custos indiretos representados pela perda da produtividade.

    A palavra carótida deriva do termo grego Karotide ou karos que significa sono profundo, de acordo com Rufus em Ephesus (100 A.C.) o termo foi aplicado para as artérias do pescoço, porque a compressão desses vasos produz estorpor ou sono.

    Pacientes assintomáticos ocorrem duas vezes mais Ictus quando a terapia médica é utilizada, em comparação com a terapêutica cirúrgica em cinco anos, enquanto que nos pacientes sintomáticos ocorrem 26 % de Ictus com terapia médica, este risco se reduz para 9 %, com a terapêutica cirúrgica, no período de dois anos. Foi então definida a real eficácia da tromboendarterectomia carotídea, sendo que sua indicação atual permanece estável a partir da “conferência de consenso” da Associação Americana do Coração.

Sintomáticos Indicação Provada

Assintomáticos Indicação Provada

Indicação Aceitável

AIT + estenose de 50 – 60%

Estenose >70%

AIT + estenose de 50 – 60%

ICTUS moderado + estenose > 70%

 

ICTUS progressivo + estenose >70%

 

 

ICTUS moderado + st 50 – 60%

 

 

TEC + CABG se coronariopatia +

 

 

TIA + estenose > 60%

    São consideradas contra- indicações: oclusão estabilizada da carótida interna, Ictus em fase aguda com alteração do estado de consciência e breve esperança de vida.

Estes dados evidenciam que existe um real benefício em pacientes sintomáticos com estenoses > 70% (NASCET) com risco de ictus isquêmicos de 26% em 02 anos e 18,4% ictus fatal em 03 anos (ECST)  e assintomáticos >60%, desde quando (ACAS) nestes últimos as taxas de mobi-mortalidade não ultrapassam 3%.

 

I. Avaliação Ambulatorial

I.1. Exame físico

I.2. Triagem com ultrassonografia duplex

I.3. Informação ao paciente

II. Avaliação Admissional

II.1. Duplex scan no próprio serviço

II.2. Arteriografia com contraste ou angio-ressonância magnética só nos seguintes casos:

se o duplex scan fosse questionável ou tecnicamente inadequado, o padrão de doença fosse atípico e suspeita de oclusão de artériacarótida interna.

II.3. TC em casos selecionados

II.4. Consulta à neurologia e à anestesiologia

III. Procedimento Cirúrgico

III.1. Anestesia com bloqueio cervical (exceto nas contra-indicações)

III.2. Shunt seletivo

III.3. Eversão ou patch seletivo

III.4. Angiografia intra operatório seletivo

IV. Assistência Pós-operatório

IV.1. Monitorização por 3 horas na sala de recuperação

IV.2. Admissão em UTI somente de casos selecionados

IV.3. Freqüentes visitas ao paciente na enfermaria e um cirurgião disponível

V. ALTA PRECOCE. Na ausência de sangramento, edema de pescoço e febre, complicações cardiológicas ou neurológicas e capacidade do paciente de falar, se alimentar e locomover-se.

 

Indicações de angioplastia de carótidas (revisão de Literatura)

1 – lesões da carótida comum, proximais da bifurcação.

2 – lesões distais da carótida interna sem Kinking.

3 – lesões altas de carótida interna com acesso cirúrgico difícil.

4 – lesões focais concêntricas.

5 –pequenas lesões fibróticas.

6 – re-estenoses após cirurgia.

7 – de urgência imediatamente após a cirurgia se esta apresenta defeito técnico e neste caso tem-se utilizado com excelente resultado a interposição de stent para fixação da placa distal ou flap.

 

Baseado com algumas partes copiadas do LAVA  http://www.lava.med.br

Volta