Volta

Diagnóstico Diferencial das Úlceras de Perna

Úlcera Þ vem do latim Ulcus, eris que é a solução de continuidade aguda ou crônica de uma superfície dérmica ou mucosa, acompanhada de processo inflamatório.

Úlcera crônica de MMII é qualquer ferimento abaixo do joelho, incluindo o pé, que não cicatriza em um período menor que 6 semanas.

Fatore predisponentes a úlceras de perna:

-  Incompetência valvular (particularmente ostial)

-  Falha da Bomba Muscular e/ou articular

-  Distúrbios de aponeurose, atrofia e infiltração gordurosa dos músculos da perna

-  Mudanças da parede venosa

-  Alongamento e dilatação capilar

-  Shunts capilares (seqüestro leucocitário)

-  Distúrbios da Fibrinólise

-  Lesões Linfáticas

-  Hiperreflexia vasoconstrictora

-  Hipóxia tecidual

 

Uma boa história e um bom exame físico são essenciais para o diagnóstico diferencial.

-  História pregressa familiar

-  História Vascular (varizes, sintomas de IVC, TVP, hipertensão, claudicação e doenças arteriais)

-  Estilo de vida (ocupação, atividades esportivas, hábitos sedentários etc)

-  Medicamentos

-  Fumo

-  Dor

-  Tratamento tópico ou sistêmico prévio

-  Características do aparecimento da úlcera e seu curso

 

Exame Clínico da úlcera:

 

- Número e Tamanho da úlcera

- Bordas e aparência do fundo da lesão

- Tipo de Úlcera (fibrina, infectada, indolent, úmida, endurecida ou com presença de espículas ósseas indicando calcinose ou ossificação).

- Estado da pele peri-úlcera (lipodermatoesclerose, cicatriz, eczema, distúrbio ulcerativo de pele ou tumor).

- Exame arterial: temperatura das extremidades, palpação e ausculta dos pulsos proximais e distais, medida da pressão arterial e índice pressórico.

- Exame venoso: veias varicozas, incompetência ostial das safenas, incompetência de perfurantes ou do sistema venoso profundo.

- Exame linfático (linfedema, verrugas linfáticas)

- Exame ósteo articular:  pés chatos, sinais de artrite reumatóide, artrose de coluna impedindo o paciente de cuidar da úlcera, anquilose de tornozelo ò a bomba muscular da panturrilha, uso de suporte elástico.

- Condições gerais: problemas cardíacos, edema, outras patologias.

 

 

Investigação especial:

- Doppler, Duplex, Pletismografia, flebografia, oscilografia, angiografia, TC, RM, etc

- Avaliação do status microbiológico (cultura, exame com a lâmpada de Wood)

- Diagnóstico diferencial com biópsia, retirada das calcificações, periostite e osteomielite (RX em úlceras resistentes ao tratamento)

- Exames laboratoriais (Diabetes, anemia, distúrbios hematológicos, artrite reumatóide, doenças do colágeno etc). Coagulopatias (proteínas C e S, antitrombina III, resistência à proteína C ativada) ou alergias a tratamentos prévios.

Causas de Úlceras:

 

73% são venosas

8% são arteriais

3% são diabéticas

2% são traumáticas

14% são de outras causas

 

- Insuficiência venosa Þ primária, secundária (pós-trombótica), atrofias branca

- Doença arterial Þ hipertensão, doença arterial obstrutiva, embolismo arterial, embolismo por colesterol, fistula arteriovenosa, livedo reticular

- Vasculites Þ primária (PAN), secundária (doenças do tecido conjuntivo)

- Distúrbios hematológicos Þ distúrbios fibrinolíticos e estados de hipercoagulabilidade (proteínas C e S, antitrombina III, resistência à proteína C ativada), anemia hemolítica (anemia falciforme, talassemia, esferocitose), síndromes mieloproliferativas (síndrome mielodisplásicas, policitemia, trombocitopenia), síndromes linfoproliferativas (mieloma múltiplo, doença de Waldenstroms)

- Neuropatias Þ amiloidose, paraplegia (lesão abaixo de L1), poliomielite, lesão de nervo periférico (diabetes, hanseníase, trauma etc).

- Infecções Þ osteomielite, pseudomonas aeruginosae e pasteurela multocida, piodermia, úlcera tropical, infecção por micobactéria (tuberculose, hanseníase, úlcera Buruli), difteria, tularemia, doença da arranhada de gato, infecção por treponema (endêmico, sifilítico), infecção profunda por fungos, infecções parasitárias (leishimania, verme de Guiné, filariose).

- Trauma Þ picadas, traumas químicos, físicos ou térmicos, síndromes simuladoras.

- Desordens Dermatológicas Þ pioderma gangrenoso, necrobiose lipoídica, doenças auto-imunes, esclerodermia, eritema indurato de Bazin, sarcoidose, Candidiase interdigital, paniculite, radiodermatites, síndromes simuladoras.

- Tumores Þ carcinoma (células basais, células escamosas, verrucosas),  melanoma sarcoma de Kaposi, histiocitoma fibroso maligno, linfomas, metástases.

- Miscelânea Þ anormalidades genética (Klinefelter, Wener), deficiência da prolidase, insuficiência renal crônica, hiperparatireoidismo, calcinose, gota, quimioterapia com hidroxiureia, etc

 

 

Diagnósticos diferenciais:

 

Ulcera Venosa:

- 3:1

-   prevalência de 0,1 a 0,2%

- 1% da população em geral irá ter um ou mais episódios de úlcera durante a vida (Esta porcentagem é sub-estimada pela alto medicação).

- tem uma tendência a diminuir a incidência pelo melhor tratamento da TVP.

- é a úlcera em paciente com varizes ou que teve TVP

Volta